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標題 檢送中華民國聽障者體育運動協會辦理「105全國聽障學生體育育樂營 實施計畫」
發布日期 2016/10/13
發布單位 輔導室
點閱次數 404
詳細內容

 中華民國聽障者體育運動協會

105年全國聽障學生體育育樂營 報名表

學員姓名

 

身分證字號

 

出生日期

       

 就讀學校

 

緊急聯絡人

 

 聯絡電話

住宅:

手機:

監護人姓名

 

(未滿18歲者須填列)

關係

 

通訊地址

 

E-mail信箱

 

T恤尺寸

XL 2XL

飲食習慣

(學員)

□葷食   □素食

協同教師

姓名:              連絡電話:

生日:              身分證字號:

校內服務單位及職稱:

飲食:□葷食   □素食

學員簽章

本人未患有心臟病、氣喘、癲癇症、皮膚病及任何不適激烈運動之疾病,特此報名參加105年全國聽障學生運動育樂營。           

 

簽章:                     日期: 105           

1.         敬請務必詳細填寫各項資料,並於105117(星期一)下午

   5時前完成報名,逾期恕不受理

2.         中華民國聽障者體育運動協會聯絡資訊:

(1)    電話:02-25974352102 張震宇 秘書

(2)    傳真:02-25970472

(3)    Emailchien1007@gmail.com

3、為保障個人資料安全,本表資料僅作報名及投保之用,不做他途

   使用。

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